Название Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у Тип > > Приложение№3 к приказу №09-од от «12» января 2015г. Утверждаю Главный врач ГАУЗ СК «ККСУЦ» _______И.А.Панченко «___»____________2015г ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история болезни должна синими или фиолетовыми чернилами, либо печатным вариантом с применением ПК. При поступлении больного в стационар постовая медицинская сестра на лицевой стороне истории болезни в правом верхнем углу записывает паспортные данные (№ и серия) и данные страхового полиса (название страховой компании, № и серия, сроки действия, адрес страхования (город, район и т.д.)), в левом верхнем углу – рост и вес, также в историю болезни вкеиваются ксерокопии страхового полиса и паспорта с пропиской. Указывать разборчиво дату и время поступления, дату и время выписки (смерти - при летальном исходе), количество проведенных койко-дней. Данные о санобработке, осмотре на педикулез заносятся постовой медицинской сестрой. Данные о группе крови, резус-факторе (по необходимости), непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим врачом с обязательной росписью при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. ИНСТРУКЦИЯМИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ. Медицинской карты. Стационарного больного. Далее по графам: 1. (разборчиво, без сокращений). Пол (заглавная буква). Возраст: полных лет (число, месяц, год рождения). Адрес пациента: полный адрес по прописке или данным регистрации, если адрес по прописке не совпадает с адресом места жительства, ниже необходимо указать полный адрес места жительства. В этой же графе обязательно указать контактный телефон больного и кого-либо их родственников, а также Ф.И.О. И адрес этого родственника. Место работы: записывается разборчиво, полностью, без сокращений (допускаются общепринятые сокращения ООО, ОАО, ГУЗ, МУЗ, ФГУ и т.д.) с указанием должности. Если место нахождения организации в другом регионе РФ, необходимо указать место расположения (область, край, город). В этой же графе необходимо указать: - для учащихся - № школы; - для студентов – название ВУЗа, если работает – место работы; - для пенсионеров, если работает – место работы; - для инвалидов заболевания – группу инвалидности, если работает – место работы; - для безработных - состоит ли на учете в центре занятости населения; - для военнослужащих - № воинской части; - для участников ВОВ и др. Войн, инвалидов ВОВ, участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС - № и серию удостоверения. Кем направлен больной (КПО КККД, поликлиники города (№), ГУВД, ССП, ЦРБ (с указанием района), самообращение). 7.Доставлен по показаниям: в экстренном порядке (подчеркнуть да или нет, указать через сколько часов доставлен от начала заболевания), в плановом порядке. Диагноз направившего учреждения (указывается из направления). Диагноз при поступлении на титульном листе должен совпадать с диагнозом первичного осмотра (записывается разборчиво, без сокращений, только допускаются общепринятые сокращения – ХПН, ДГПЖ). Диагноз клинический выносится в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар на лицевую сторону истории болезни, с обоснованием в дневнике (с обязательным указанием даты и подписи врача). Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом), с обязательным совпадением диагноза в выписном эпикризе. Диагноз должен включать все осложнения (в соответствии с классификатором осложнений заболеваний) и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение и зафиксированные документально на предыдущих этапах оказания медицинской помощи или выявленных при обследовании в отделении. В случае летального исхода в диагнозе обязательно необходимо отразить непосредственную причину смерти больного. Госпитализирован в данном году: впервые, повторно (подчеркнуть), указать всего сколько раз. Данные о хирургических вмешательствах (графа заполняется при выписке, в соответствии с таблицей). Другие виды лечения (указываются специфические методы лечения –катетеризация подключичной вены и т.д.). Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляется лечащим врачом в установленном порядке, с указанием сведений о листе нетрудоспособности (первичный или продолжение с указанием № предыдущего ЛН, кем и когда выдан, по какое число продлен, с указанием «продолжает болеть» или « приступить к работе с какого числа»). Если пациент до госпитализации пребывал на ЛН, необходимо указывать весь срок временной нетрудоспособности, включая день поступления в стационар.
0 Comments
Leave a Reply. |
AuthorWrite something about yourself. No need to be fancy, just an overview. Archives
September 2018
Categories |